Le disfunzioni dell’apparato masticatorio che coinvolgono la Articolazione Temporo Mandibolare(ATM), i muscoli della bocca, della testa e del collo sono state in passato denominate in diverse maniere. Attualmente il termine più utilizzato è Disturbi temporo mandibolari (DTM) col quale si individua un quadro clinico centrato sulle articolazioni poiché clinicamente caratterizzato da rumori, dolori e limitazioni funzionali a carico di queste.

Tale quadro clinico, espressione di sovraccarico delle superfici articolari, rappresenta però solo uno dei possibili aspetti, per altro terminali, di un lungo ed intricato percorso disfunzionale, iniziato da tempo e che prende origine dal sommarsi di problematiche funzionali a carico di numerosi e diversi distretti.

La causa di tale sovraccarico articolare è dovuta al lavoro muscolare non equilibrato svolto quotidianamente dai muscoli masticatori in stretto rapporto funzionale con tanti altri muscoli dei diversi e numerosi distretti posturali correlati.

Il mal funzionamento dei muscoli masticatori può essere quindi la conseguenza di situazioni diverse: di eventi traumatici diretti alle strutture muscolari, di perdite o alterazioni di denti che determinano instabilità occlusale e rendono imprecisa e critica la funzione masticatoria, di difetti funzionali cranio cervicali e posturali che diffondono da muscolo a muscolo, della presenza di un carico psicologico eccessivo e perdurante che mantiene contratti i muscoli (stress) o, come spesso accade, della compresenza di tutti gli eventi elencati.

Fu J.B. Costen, un otorinolaringoiatra americano, a configurare per primo nel 1934 questa sindrome disfunzionale della ATM che da lui prese il nome. Egli rilevò come un gran numero di pazienti che richiedevano il suo intervento per dolori all’orecchio, per cefalea, vertigini, acufeni, ipoacusia altro non erano che soggetti in cui tali disturbi si erano creati come conseguenza della perdita di numerosi denti posteriori che avevano determinato nel tempo una grave sofferenza dell’articolazione temporo mandibolare che è collocata proprio in vicinanza dell’orecchio.

Negli anni successivi diversi altri autori e numerose scuole universitarie approfondirono il problema ridefinendo di volta in volta il quadro causale. Nel 1959 Schwartz parla di Sindrome dolorosa disfunzionale della atm situazione in cui entrano in gioco lo spasmo dei muscoli masticatori (rilevati con elettromiografia) come causa delle alterazioni articolari; il tutto favorito dalla presenza di una particolare componente psicogena del soggetto.

Nel 1969 D.M. Laskin parla di Sindrome algico disfunzionale miofasciale (SADAM) dove il problema muscolare, esteso anche ad altri settori, assume aspetti dominanti nel provocare la sofferenza articolare soprattutto se ulteriormente sollecitati da parafunzioni orali continue quali serramento e bruxismo e se inoltre aggravati da un profilo caratteriale disreattivo del soggetto.

Personalmente ritengo che il termine DTM risulti limitativo nell’identificare un quadro clinico così multiforme sia nei sintomo che nelle cause. Esso è ampiamente rappresentato nella popolazione ed è quindi molto importante saperlo riconoscere,inquadrare e trattare soprattutto da un punto di vista preventivo.

In considerazione della sua origine prevalentemente muscolare e del fatto che oltre alla bocca numerosi sono i distretti funzionali coinvolti, penso sia preferibile utilizzare un termine più ampio quale DCCM: Disturbi Cranio Cervico Mandibolari e perchè no anche posturali.

All’interno dell’apparato masticatorio, l’ATM non deve essere considerata come una struttura a se stante bensì come parte integrante di un unico sistema funzionante composto da : ATM, denti e muscoli.

Ciò detto è evidente che qualsiasi modifica a carico di una delle tre componenti si ripercuota sulle altre innescando meccanismi adattativi che, diventando “critici”, possono causare l’insorgere di una patologia. A partire poi dall’apparato masticatorio, la situazione disfunzionale può diffondersi e contribuire a compromettere altre funzioni e altri segmenti regionali cranio cervicali e generali posturali.

In questo caso alcuni autori, per semplicità indicano i problemi descritti come ”discendenti” in quanto essi, originatisi in alto, si diffondono verso il basso. Analogamente avviene in senso contrario quando situazioni disfunzionali dei settori bassi del corpo si diffondono verso l’alto generando problemi definiti “ascendenti”.

L’ATM può essere quindi all’origine di un problema disfunzionale o in alternativa essere vittima di un problema le cui origini si trovano fuori dall’apparato stesso (ascendenti). Al di là dei rari traumi che colpiscono direttamente la ATM o delle altrettanto rare patologie specifiche che la possono interessare, il coinvolgimento di questa articolazione è, per lo più, conseguenza di eventi disfunzionali locali che partono dai denti e dai muscoli masticatori e che possono essere a loro volta aggravati da eventuali altri problemi provenienti da distretti correlati: regionali o sistemici.

I sintomi caratteristici di questa disfunzione sono il dolore e la limitazione funzionale cui se ne associano altri che possono essere a carico dell’apparato masticatorio o di altri distretti limitrofi. Il dolore, sintomo principale, oltre che a livello della ATM, può originarsi anche nei muscoli o nelle inserzioni muscolari (entesi) e da lì diffondere al resto del sistema.

Il funzionamento non equilibrato dei muscoli, causa di sovraccarico articolare, può essere dovuto sia ad un difetto nelle parti che lo realizzano (microlesioni muscolari/entesali) che a un difetto nelle parti che li controllano e li regolano (recettori/centri di coordinazione) che, come spesso succede, ad un difetto di entrambe.

Un tipico problema di masticazione può dipendere ad esempio dai denti che mancano o che sono mal posizionati, dai muscoli masticatori che lavorano disassati, da una articolazione temporo mandibolare disallineata, con l’aggravio magari della perdita della sincronizzazione muscolare masticatoria quale conseguenza di un sistema di regolazione cortocircuitato da uno stato di stress prolungato.

Ad accentuare tale stato di disequilibrio funzionale possono intervenire altre situazioni alterate provenienti dalle strutture del complesso cranio cervico mandibolare di cui l’apparato masticatorio è parte integrante o, ancora, dalle strutture del sistema posturale che è l’effettivo contenitore generale di tutti i distretti funzionali.

Tutte le situazioni di lavoro muscolare disequilibrato, locali, regionali o generali, sono potenzialmente pericolose perché si realizzano in condizioni definite “critiche” cioè al di fuori dei normali margini di sicurezza del sistema e, qualora mantenute nel tempo, possono favorire l’insorgenza di danni alle strutture.

Condizioni di lavoro muscolare in co–contrazione, tipica situazione adattativa critica che avviene al di fuori dei normali controlli riflessi, possono produrre delle microlesioni a livello delle fibre muscolari o delle inserzioni entesali con conseguente infiammazione e quindi comparsa di dolore. Tali lesioni vanno a compromettere ulteriormente la funzione già non equilibrata dei muscoli contribuendo così ad attivare un fenomeno di automantenimento e di autopropagazione.

All’interno dei muscoli coinvolti si innescano in questo caso catene di eventi disfunzionali che portano dalla co-contrazione, allo spasmo, alla contrattura, alla fatica etc.: stati questi che subentrano in maniera progressiva acuendo il fenomeno disfunzionale che per tali motivi non è più in grado di estinguersi in maniera spontanea.

Alla lunga il lavoro muscolare disequilibrato porta all’usura e quindi alla modifica delle superfici articolari della ATM favorendo così lo spostamento del disco articolare rispetto a tali superfici. La dislocazione progressiva del disco rispetto ai capi articolari comporta l’insorgenza progressiva di uno stato artrosico con distruzione e rimaneggiamento delle superfici e del disco stesso.

In questa fase compaiono sintomi e segni specifici per la ATM quali:

• rumori articolari quali click e poi rumori fini di sabbia
• deviazioni dei movimenti funzionali
• limitazioni e deviazioni nell’apertura della bocca
• spasmi muscolari masticatori
• blocchi all’apertura della bocca

Il dolore presente a livello dei diversi muscoli interessati e delle entesi può perciò fornire quadri clinici diversi:

• una cefalea nucale, frontale o temporale a seconda dei settori muscolari sovraccaricati come ad esempio i trapezi alle inserzioni della nuca o gli sterno cleido mastoidei alle inserzioni mastoidee o ancora gli pterigoidei esterni o i masseteri, i temporali anteriori o posteriori e tanti altri ancora ognuno dei quali proietta dolori in diverse direzioni.
• una cervicalgia per gli stessi motivi sopra elencati
• un dolore all’apertura della bocca o alla masticazione
• un dolore a ruotare o inclinare la testa
• un dolore alle spalle che si irradia al collo o agli arti superiori

Accanto al dolore, altri sintomi o segni possono essere presenti nei distretti limitrofi o a distanza:

• sensazione di orecchio pieno per compressione muscolare della Tuba di Eustachio che è il canale che porta l’aria dalla gola all’orecchio con il compito di equilibrare la pressione a livello del timpano
• acufeni e tinnito
• instabilità e vertigini
• lombalgie ed altri disturbi muscolari e articolari posturali

Per tutto quanto detto, quando si parla di disfunzioni dell’apparato masticatorio si indica subito l’ATM quale loro causa ma in realtà tale articolazione soltanto in pochi casi è effettivamente causa del problema evidenziato mentre, molto più spesso, ne è la vittima.

La sua sofferenza infatti dipende dal lavoro non equilibrato dei muscoli masticatori e di quelli ad essi correlati, ed è per tale motivo che non si parla più solo di apparato masticatorio e di DTM ma bensì di DCCM e di sistema cranio cervico mandibolare.

L’esistenza di questi rapporti muscolari consensuali porta ad una reciprocità tra le funzioni presenti: così le funzioni masticatoria e deglutitoria si adeguano e contribuiscono a realizzare le funzioni cranio cervicali così come le funzioni cranio cervicali, a propria volta, si adeguano a quelle masticatorie.

Da un punto di vista generale potremmo dire che i Disturbi Cranio Cervico Mandibolari (DCCM) più che una malattia sono uno stato disfunzionale con vari livelli di gravità: uno stato doloroso sostenuto dalla disfunzione del distretto cranio cervico mandibolare con possibili e frequenti coinvolgimenti di altri distretti corporei correlati.

Si tratta della compromissione funzionale della parte alta del corpo al centro della quale si trova l’apparato masticatorio: una zona altamente strategica per la funzione posturale generale.

Il dolore e i malfunzionamenti sono i sintomi ed i segni più frequentemente presenti ed interessano contemporaneamente diversi distretti corporei : il capo, la bocca, la cervicale, la funzione masticatoria, l’equilibrio, l’udito, la vista, le spalle, le braccia e più in generale le altre componenti posturali quali la schiena, gli arti inferiori e le funzioni ad essi collegate.

Statisticamente (1993) il 75% della popolazione presenta almeno un segno, il 33% almeno un sintomo, il 5-7% necessita di trattamento.

La grande differenza, statisticamente rilevata, tra soggetti che presentano solo il problema e soggetti che in realtà necessitano di trattamento depone per una patologia multiforme a lenta evoluzione nella quale intervengono numerosi fattori che nell’arco del tempo accentuano o riducono il proprio peso causale e definiscono quadri clinici diversi in cui i sintomi ed i segni compaiono sommandosi o scompaiono per eventualmente ricomparire, influenzando sempre, in maniera più o meno negativa, lo stato di benessere del soggetto.

Poiché si tratta di una patologia di confine che coinvolge vari distretti funzionali, essa richiede la competenza e l’intervento contemporaneo di diversi operatori : medici, odontoiatri, fisiatri, fisioterapisti, osteopati, otorini.

La sua origine multifattoriale, il suo lento evolvere nel tempo, la possibilità che assuma aspetti disfunzionali pesanti e pericolosi suggeriscono :

• di informare i pazienti circa la situazione presente e le conseguenze che possono derivare dal persistere di situazioni e comportamenti a rischio e dal fatto di non voler intraprendere certe terapie opportunamente consigliate
• di intervenire sempre preventivamente sui diversi aspetti disfunzionali di volta in volta presenti
• di agire terapeuticamente in scienza ma soprattutto in coscienza considerando che la variabilità delle situazioni rilevate richiede sempre interventi misurati e soprattutto ponderati sulla base di una ampia e consolidata esperienza

L’estremo polimorfismo del quadro clinico con cui si presentano tali disfunzioni risulta molto spesso sorprendente per una malattia considerata da sempre minore e come tale sottovalutata dalla medicina accademica anche se statisticamente abbastanza diffusa ed in questi tempi recenti in progressivo incremento.

Ciò che spesso genera confusione nell’inquadramento di tali patologie è che pazienti con situazioni disfunzionali simili possono denunciare quadri dolorosi estremamente diversi e ancora che disfunzioni estreme possono essere asintomatiche così come funzionalità al limite della norma possono presentare sintomi importanti.

In tale stato di incertezza lo standard di riferimento per la diagnosi è :

• una attenta anamnesi che permetta di ricostruire la storia di questo evento alla ricerca dei singoli episodi significativi e dei diversi fattori psicosomatici che ne costituiscono l’ossatura
• una valutazione clinica, eseguita in accordo con schemi diagnostici validati e tecniche attendibili e ripetibili ma che si estenda anche ai territori correlati.

L’esame strumentale di elezione è la risonanza magnetica (RNM) ATM standard che permette la valutazione dei tessuti molli, l’esatta localizzazione del disco, dei versamenti articolari e delle eventuali altre anomalie.

Trattandosi di una patologia di confine su base multicausale in cui le alterate funzionalità a carico dei diversi sistemi coinvolti cranio cervico mandibolare e posturale si esprimono in una sintomatologia multiforme, talvolta specifica, intensa e costante, a volte sfumata e ciclica, si impone agli operatori di intervenire con estrema attenzione.

Vi è consenso nella comunità scientifica sul fatto che il trattamento di questi quadri disfunzionali sia principalmente basato sulla gestione dei sintomi piuttosto che sulla intercettazioe ed eliminazione dei fattori causali e ciò perchè la complessa e multifattoriale etiopatogenesi di questi disturbi rende difficile stabilire una corretta ed affidabile diagnosi causale.

I Criteri Diagnostici di Ricerca per i Disturbi Temporo-Mandibolari (CDR/DTM) hanno indicato che l’approccio terapeutico da seguire deve essere :

conservativo: apportatore di minime modifiche alle strutture interessate

reversibile: tale da permettere di ritornare al punto di partenza quando i risultati ottenuti non sono soddisfacenti

a bassa tecnologia: semplice e poco costoso

La conseguente assenza di una terapia causale riconosciuta come assolutamente efficace ha lasciato lo spazio a diverse modalità di trattamento da scegliere sulla base di una diagnosi accurata e della esperienza personale dell’operatore che le gestisce. Sono utilizzati:

• bite occlusali
• fisioterapia
• terapia comportamentale e fisica
• farmaci
• chirurgia (riservata ad una minoranza di pazienti)

Un accenno particolare va fatto inoltre per tutte quelle terapie cosiddette non convenzionali che nell’ambito di un approccio terapeutico integrato hanno dimostrato di poter interpretare un ruolo importante nel migliorare lo stato di salute del soggetto. Sono:

• osteopatia
• agopuntura
• fitoterapia
• omeopatia e omotossicologia

L’origine delle disfunzioni cranio cervico mandibolari (DCCM) è sempre multicausale, essa è determinata dalla somma di fattori di contribuzione minore, che presenti da soli non diventerebbero mai rilevanti da un punto di vista clinico, ma che associandosi nel tempo sono in grado di produrre un mix disfunzionale a volte esplosivo.

Tali fattori, per semplicità, possono essere raccolti in tre categorie:

• Fattori predisponenti che aumentano la suscettibilità individuale a sviluppare un certo problema:
• variabili morfologiche : scoliosi, malocclusioni scheletriche e dentali, dismetria degli arti inferiori, dismetria degli emibacini
• variabili fisiologiche: malattie sistemiche come diabete, connettiviti, ed altre
• variabili psicologiche : tutte le situazioni di insufficiente capacità del soggetto a correlarsi con l’ambiente circostante
• variabili ambientali : assenza o eccesso di movimento, stress, abitudini voluttuarie come fumo e alcool, inquinamento ambientale ma soprattutto scelte dietetiche sbagliate per quantità e/o qualità

• Fattori precipitanti che fanno emergere il problema:
• varie combinazioni di trauma, stress e iperfunzioni muscolari in funzione attivante
• riduzione dei fattori naturali a funzione inibente

• Fattori perpetuanti che mantengono il problema nel tempo:
• scarsa capacità di guarigione
• mancanza di controllo sui fattori eziologici elencati
• guadagno secondario derivato dallo stato di malattia
• effetti negativi di terapie inutili o dannose (iatrogeni)

Le prime nozioni riguardo l’esistenza di un rapporto tra problemi masticatori e postura risalgono agli anni ‘80 del secolo scorso. Esse spaccarono in due la comunità odontoiatrica del tempo: da una parte quelli, comunque pochi, che intravedevano una possibile correlazione e quindi una strada che, seppur impegnativa, andava approfondita, dall’altra i più che definivano tali teorie non scientifiche e quindi inaccettabili.

Oggi, a distanza di più di trenta anni, le ricerche di biologia molecolare stanno ampiamente dimostrando che tali relazioni non solo sono possibili ma sono altresì estremamente rappresentate all’interno di situazioni disfunzionali che interessano l’uomo in senso generale. Emerge l’evidenza che la malattia non è più un evento casuale ed inaspettato ma il risultato di un lungo percorso disfunzionale iniziato da tempo e costruito da situazioni diverse molte delle quali strettamente correlate al nostro modo di vivere.

La postura è il prodotto delle forze che percorrono il sistema muscolo scheletrico fasciale con il compito di contrastare la forza di gravità e di mantenere così l’uomo in posizione eretta e pronto a muoversi, permettendogli quindi di realizzare le condizioni fondamentali per la sua sopravvivenza.

Essa è dunque il risultato di un equilibrato rapporto tra la struttura, che permette il realizzarsi della funzione, e la funzione che utilizza la struttura con il fine della sopravvivenza.

L’equilibrio così trovato rappresenta la sintesi di diverse funzioni bio-meccaniche, chimico-metaboliche e psico-emozionali che si sommano e si esprimono come una sola voce nella risposta adattativa generale che il corpo produce verso l’ambiente per poter sopravvivere.

Si tratta di un costante lavoro di adattamento tra forma e funzione alla ricerca del mantenimento delle migliori prestazioni biologiche:

• minore usura possibile delle parti
• minore dispendio energetico possibile
• stato di benessere quale espressione psichica delle diverse e numerose funzioni sottostanti

Osteopati, posturologi, chinesiologi studiano la postura per risalire alle cause dei problemi di salute; l’analisi infatti delle situazioni posturali che si collocano al di fuori della norma di riferimento (asimmetrie) permette di estrapolare indicazioni che contribuiscono alla formulazione di conclusioni diagnostiche e quindi terapeutiche.

Il concetto di “postura ideale di riferimento” è però un concetto obsoleto e superato che va sostituito con quello di “postura individuale” col quale si indica una realtà specifica del soggetto in cui le attività meccaniche che la promuovono sono condizionate da realtà chimico-metaboliche e psico-emozionali, da storie di traumi e di malattie pregresse, che definiscono un atteggiamento posturale unico del quale va valutata l’efficienza funzionale (equilibrio struttura funzione) al di là della presenza di asimmetrie, di dismetrie e di compensi.

È all’interno di questa consolidata realtà che vanno riviste e rivalutate le disfunzioni dell’apparato masticatorio.

In sostanza il muscolo e la sua fascia rappresentano il terminale esecutivo che risponde unitariamente ad informazioni diverse sia meccaniche che chimiche che emozionali e tali informazioni si modificano al modificarsi dello stato di salute del soggetto.

Salute e malattia sono quindi le due facce di un unico sistema funzionale all’interno del quale ogni singolo attore interpreta la propria parte e la postura, in quanto aspetto oggettivabile di tale funzione, può essere proficuamente valutata e studiata.

Per quanto detto risulta a questo punto abbastanza intuitivo affermare che, all’interno di un sistema unico in equilibrio bio-meccanico, disturbi funzionali ed alterazioni strutturali a carico di un distretto (DTM) possono diffondere il proprio malfunzionamento attraverso la richiesta di funzioni adattative sempre più importanti ai distretti limitrofi regionali (DCCM) e via via a quelli più distanti generali (Postura).

Non dobbiamo nel contempo dimenticare che la dimensione bio meccanica descritta è il risultato di più funzioni non solo fisiche.

La dimensione multifattoriale che si dischiude alla analisi di questi problemi di salute è la stessa che condiziona lo studio attuale delle malattie croniche come il diabete, l’arteriosclerosi, le malattie degenerative e che indirizza la terapia verso un nuovo approccio di tipo integrato in cui i limiti terapeutici dimostrati dai protocolli convenzionali vengono superati dalla loro associazione con pratiche definite complementari.

Se d’altra parte andiamo ad analizzare una patologia piuttosto diffusa, che coinvolge i diversi distretti del sistema muscolo scheletrico fasciale quale la Sindrome Miofasciale, vediamo che i sintomi che in buona sostanza la caratterizzano, riconducibili ai meccanismi che li hanno generati, sono simili a quelli della disfunzioni dell’apparato masticatorio e vale a dire: dolore, limitazione funzionale, rumori o comunque problemi alle articolazioni coinvolte.

Prendendo spunto da queste osservazioni e trasponendole nell’agire medico vedremo che facendo un’anamnesi approfondita ed allargata ed un esame obbiettivo che valuti tutto il corpo è possibile rilevare in pazienti con disturbi temporo mandibolari o cranio cervico mandibolari anche sintomi e segni tipici di un coinvolgimento più esteso del sistema muscolo scheletrico fasciale che configurano un quadro di Sindrome Miofasciale. Viceversa in soggetti con sindrome Miofasciale è possibile rilevare segni e/o sintomi che indicano l’esistenza di un problema disfunzionale presente anche a livello dell’apparato masticatorio.

La domanda che sorge spontanea è: siamo di fronte ad una unica patologia o vi è la compresenza di due diversi quadri patologici?