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Gnatologia ed occlusodonzia
La gnatologia è la branca dell’odontoiatria che studia la fisiologia e la patologia dei movimenti mandibolari e cioè la masticazione, la deglutizione, la fonazione e la postura, correlandoli ai diversi fattori che li possono alterare.
In particolare essa studia:
- l’occlusione dentaria, vale a dire il modo in cui ingranano tra loro i denti superiori ed inferiori
- i rapporti spaziali tridimensionali tra le ossa mascellari che sostengono i denti
- le articolazioni temporo-mandibolari di destra e sinistra che permettono i movimenti della mandibola
- i muscoli che di fatto muovono la mandibola
- il sistema nervoso che coordina e regola il funzionamento del tutto
Comporta un’approfondita e circostanziata analisi di tutte le diverse parti che compongono l’apparato masticatorio che è un sistema funzionale complesso e sofisticato che svolge attività fondamentali per la sopravvivenza e che quindi va considerato come uno tra i principali sistemi del nostro organismo.
Lo gnatologo pone la sua attenzione, in particolare, su come ingranano i denti del paziente, consapevole del fatto che al verificarsi del contatto si produce una enorme quantità di forze variamente distribuite che non controllate e mal dirette possono mettere a rischio le altre strutture del sistema.considerato come uno tra i principali sistemi del nostro organismo.
Dall’occlusione partono infatti tutta una serie di informazioni destinate alla programmazione neuro muscolo scheletrica che sta alla base dei movimenti mandibolari.
Per questo motivo ogni volta che si interviene con una terapia conservativa, protesica od ortodontica si va sempre a modificare lo schema occlusale e quindi ogni volta bisogna verificare che tale variazione sia adeguata alle capacità adattative dell’intero sistema.
Ovviamente il sistema masticatorio è fisiologicamente dotato di ampie capacità di adattamento ma è sempre importante verificare che ad esse venga fatto ricorso solo quando sia realmente indispensabile. L’odontoiatra deve quindi operare con accuratezza tenendo sempre presenti i meccanismi descritti al fine di garantire che ciò che egli realizza nella bocca del paziente rispetti e conservi le capacità di adattamento del sistema.
E’ invece purtroppo frequente trovarsi di fronte a situazioni disfunzionali dovute ad una occlusione dentaria alterata o mal gestita che si palesa in: tensione ai muscoli masticatori, dolori e rumori alle articolazioni temporo mandibolari, limitazioni alla funzione masticatoria, cefalea o cervicalgia e via elencando.
Valutazione disordini cranio mandibolari
Le disfunzioni dell’apparato masticatorio rappresentano una patologia complessa a genesi multifattoriale la cui diagnosi richiede un percorso estremamente complicato all’interno del quale l’operatore inesperto può facilmente perdersi.
Scarsi sono peraltro i sistemi strumentali che possono venire in soccorso al medico ma tra questi va ricordata l’elettromiografia che è un esame capace di analizzare nello specifico la funzione del muscolo che rappresenta un importante protagonista di questo particolare quadro clinico.
L’elettromiografo di superficie (EMG) sistema POC è uno strumento capace di valutare qualitativamente e quantitativamente l’efficienza dei muscoli masticatori in rapporto all’occlusione al modo cioè in cui le due arcate dentarie vengono a contatto.
Uno dei primi obiettivi che si pone il medico in presenza di un disturbo cranio mandibolare è quello di capire se l’occlusione dentale analizzata rappresenta un fattore realmente destabilizzante nei confronti dei muscoli masticatori. E’ questa una domanda rilevante da un punto di vita etiologico in quanto è frequente trovarsi di fronte a pazienti che presentano situazioni estremamente diverse: ci sono soggetti che riferiscono sintomi importanti ma presentano occlusioni apparentemente perfette così come soggetti portatori di occlusioni estremamente sbilanciate che raccontano di minimi disturbi o addirittura di assenza degli stessi.
In situazioni del genere strumenti come l’elettromiografo possono dare un serio contributo alla definizione del caso.
Le informazioni fornite dalla analisi sono diverse e così riassumibili:
- presenza o assenza di interferenza
- identificazione dei muscoli coinvolti
- valutazione del grado di coinvolgimento
- sede della interferenza
- valutazione della torsione mandibolare (posizione spaziale della mandibola)
- L’operatore è qualificato per svolgere l’attività odontoiatrica?
- valutazione della presenza di parafunzioni
L’elettromiografo è uno strumento utile non solo in fase diagnostica ma anche in corso di trattamento, per verificare nel tempo i risultati della terapia intrapresa.
Trattamento dei disordini cranio mandibolari e della ATM
L’articolazione temporo mandibolare (ATM) è quello snodo che noi sentiamo muoversi palpando davanti al padiglione auricolare quando apriamo e chiudiamo la bocca.
I disturbi acuti che la colpiscono si manifestano il più delle volte con un dolore più o meno intenso in sede preauricolare, una limitazione nella capacità di aprire la bocca, una difficoltà a masticare cibi duri e bocconi voluminosi.
Dall’analisi della storia clinica di pazienti che presentano tali disturbi si rileva sempre una serie di segni e di sintomi fatta di rumori articolari, difficoltà funzionali masticatorie, saltuari blocchi articolari con limitazioni all’apertura della bocca, deviazioni della mandibola deviata in apertura, tutti elementi caratterizzanti il progressivo instaurarsi di una compromissione funzionale della/e articolazioni temporo mandibolari.
Una delle domande che da sempre si sentono porre gli esperti del settore è la seguente: quali rapporti ci sono tra la chiusura dei denti (occlusione dentaria) e le articolazioni temporo mandibolari che permettono i movimenti della bocca?
Vale a dire: i miei denti storti e che chiudono male possono essere la causa di questi disturbi?
E ancora : possono i problemi di altre aree come il collo (cervicalgie) o il capo (disturbi visivi e\o uditivi) o di settori più bassi come la colonna vertebrale, il cingolo scapolare, il bacino, gli arti inferiori e i piedi influire su questi disturbi tipicamente associati alla bocca?
A tutt’oggi queste domande, come molte altre, non hanno ancora trovato una chiara e definitiva risposta “scientifica” ma chi da tempo si confronta con queste problematiche intuisce che i problemi di tutti i settori elencati si ripercuotono e condizionano nel bene e nel male la funzione delle articolazioni temporo mandibolari.
Proprio attraverso lo studio dell’ATM e delle sue patologie ben si comprende come esse siano proprio il risultato del sommarsi di svariate e diverse cause: quelle meccaniche (denti), quelle funzionali (muscoli e postura), metaboliche (ormoni e digestione) ed emotive (bruxismo e serramento). Va quindi e da sé che soltanto un approccio diagnostico globale (olistico) in grado di valutare le molteplici funzionalità corporee coinvolte come un tutt’uno nella realizzazione del miglior equilibrio potrà essere in grado di definire il giusto piano terapeutico.
Trattamento delle parafunzioni orali (bruxismo e serramento)
Il termine parafunzione indica l’esecuzione da parte del soggetto, in maniera inconsapevole o consapevole, di una tipica funzione corporea in maniera eccessiva ed esagerata.
La funzione principale della bocca è costituita dalla masticazione che permette la triturazione dei cibi da parte dei denti che vengono portati a contatto tramite movimenti volontari operati dai muscoli masticatori. In un soggetto normale tale funzione si attiva per circa sessanta minuti al giorno: il tempo di fare colazione, pranzare, cenare e concedersi qualche salutare spuntino qua e là tra i pasti principali. Per il resto della giornata i denti rimangono tra loro staccati in una posizione cosiddetta di riposo per sfiorarsi o chiudersi soltanto durante le deglutizioni della saliva che comunque sono numerose: da duemila a duemilcinquecento al giorno.
Al di fuori di questa norma si trovano tutti quei soggetti che per motivi diversi, per lo più legati allo “stress”, utilizzano queste funzioni in maniera abnorme: digrignando i denti di notte (bruxismo) o serrandoli fortemente di giorno (serramento). Essi mettono in atto in questo modo una modalità funzionale che viene meno alle fondamentali regole della biologia: sprecare meno energia possibile, usurare correttamente le strutture, mantenere quello stato di benessere che noi traduciamo in assenza di sintomi.
Queste parafunzioni di tipo statico (serramento) e di tipo dinamico (bruxismo) sollecitano infatti costantemente e intensamente strutture quali denti, articolazioni, muscoli, tessuti molli, lingua che sono stati progettati e costruiti per altri usi.
L’usura dei denti e delle articolazioni, il sovraffaticamento dei muscoli e un corteo infinito di sintomi come cefalea, ronzii, limitazioni masticatorie, cervicalgie o rachialgie ed altri ancora rappresentano in questi soggetti quei segni di sofferenza che permettono di diagnosticare la presenza di parafunzioni.
Intervenire su bruxismo e serramento è possibile sia portando alla consapevolezza del paziente il pericoloso rapporto che esiste tra emozioni e biomeccanica corporea, sia utilizzando in maniera precisa e rigorosa presidi terapeutici quali le placche occlusali (bite).
Il dott. R.P.Stefani si occupa da anni dei problemi disfunzionali dell’apparato masticatorio e ciò lo ha portato a realizzare negli anni numerosissimi bite. L’esperienza così maturata ha contribuito all’ideazione e realizzazione del “Fast Bite” un bite di stabilizzazione rapidamente funzionalizzabile sul paziente e in grado di essere estremamente efficace nei diversi casi in cui può essere utilizzato. Il processo di messa a punto del fast bite è estremamente veloce e permette una significativa riduzione dei tempi impiegati alla poltrona che comportano quindi una significativa riduzione dei costi collegati.
Per tale motivo il “Fast Bite” risulta più economico senza peraltro nulla togliere alla sua efficacia terapeutica. (v. Fast Bite)
Bite funzionalizzati muscolarmente
La funzionalizzazione del bite nella bocca del paziente, che costituisce una fase importante del processo di messa a punto di questo dispositivo, rappresenta un passaggio fondamentale per rendere efficace il suo impiego. In questa fase infatti un manufatto di resina uscito dal laboratorio viene trasformato nel bite dedicato a quel paziente specifico.
I passaggi tipici della funzionalizzazione di un bite sono:
- costruzione di contatti puntiformi bilaterali, simmetrici e simultanei in statica
- costruzione di guide occlusali in dinamica (piani inclinati lungo i quali scorrono i denti durante i movimenti della bocca)
Con l’obbiettivo di funzionalizzare il bite non solo nella bocca ma anche in riferimento al resto del corpo del paziente, il dr.R.P. Stefani abbina a questo modo di procedere tipicamente odontoiatrico altri metodi derivati dalla medicina complementare, utilizzando tecniche di indagine e di valutazione delle funzionalità corporee generali proprie della osteopatia, della posturologia e della chinesiologia applicata.
In estrema sintesi, partendo dal presupposto che nel soggetto trattato, fatti fissi i suoi aspetti metabolici e quelli psico-somatici, l’introduzione del bite in bocca modifica la risposta bio-meccanica la scelta è di valutare quanto il manufatto entri o meno in sintonia con queste funzioni generali.
Semplici test muscolari, adeguatamente utilizzati, sono in grado di definire quanto un bite già correttamente funzionalizzato in bocca sia in realtà funzionalizzato anche per il resto del corpo.
Piccole ma importanti modifiche sono sempre necessarie in questa fase e ciò permette di ottimizzare ancor di più la resa funzionale del bite che può diventare così efficace non solo per quella bocca ma soprattutto per quel soggetto.
Bite di stabilità, di decompressione, di avanzamento
Le diverse problematiche funzionali di volta in volta presenti nei numerosi quadri definiti come disturbi temporo mandibolari pongono l’operatore nella necessità di scegliere quale tipo di bite utilizzare.
- Bite di decompressione : si tratta di un bite dedicato alla decompressione di una o entrambe le articolazioni temporo mandibolari. L’azione sbilanciata dei muscoli masticatori spesso associata a parafunzioni degli stessi muscoli su base psicologica (stress) portano alla compressione delle articolazioni. Al di là dei danni provocati direttamente a livello della articolazione quali usura e rimodellamento artrosici dovuti alla ridotta nutrizione delle cartilagini per ridotta lubrificazione delle stesse, esistono dei danni indiretti legati allo spasmo dei muscoli elevatori della mandibola (masticatori). Tali articolazioni vanno decompresse attraverso l’utilizzo di un bite che presenti dei contatti pivot a livello degli elementi dentali più vicini alla articolazione (distali). Forma e dimensioni di tali contatti cambiano da caso a caso.
- Bite di avanzamento : si tratta di un bite attualmente poco utilizzato poiché è stato dimostrato, tramite RNM, che il suo compito di ricatturare il disco articolare spostato rispetto al condilo mandibolare, di fatto non si realizza. Molto spesso nel decorso dei disturbi temporo mandibolari il disco o menisco tende a spostarsi anteriormente rispetto al condilo mandibolare a sua volta spostato relativamente in dietro. Tale disaccoppiamento funzionale è la causa dei click, quei rumori funzionali spesso presenti nei pazienti. Essi cambiano nel tempo così come nel tempo cambia la posizione del disco rispetto al condilo aumentando sempre di più il disaccoppiamento tra i due. Il ricorso al bite di avanzamento veniva fatto per recuperare tale accoppiamento portando la mandibola in avanti fino alla scomparsa del click, ma la verifica fatta con RNM non confermava anche l’avvenuto riaccoppiamento tra disco e condilo.
Approccio pre-chirurgico alla ATM
L’approccio chirurgico alla articolazione temporo mandibolare veniva utilizzato nei casi estremi di dolore e disfunzione. Tali interventi però non hanno permesso di ottenere i risultati previsti ed è per questo motivo che sono caduti in disuso.
Una diagnosi precoce ed un intervento non chirurgico che utilizzi il bite, la fisioterapia, e la terapia comportamentale abbinati ad una maggiore accuratezza nella ricerca dei fattori causali sono le condizioni che hanno evitato il presentarsi dei cosiddetti casi estremi.
Rimane invece di grande attualità l’approccio cosiddetto pre-chirurgico in cui è prevista l’invasione dello spazio articolare non più con il bisturi ma con degli aghi cannula in grado di irrigare i capi articolari con prodotti lubrificanti (ac. ialuronico), di rompere le aderenze e di asportare frammenti tissutali eventualmente presenti nell’articolazione.
Questo intervento prende il nome di artrocentesi e si esegue in anestesia locale.
Prima di arrivare ad esso è comunque consigliato utilizzare per un certo periodo un bite di distrazione mentre dopo l’intervento è necessario utilizzare un bite di stabilizzazione.
- Night guard
- Bite
- Bite di decompressione
- Bite di riposizionamento
- Bite posturale
- ALPH
- Odontoplastica
- Molaggio selettivo
- Riduzione lussazione mandibolare
- Riduzione blocco mandibolare
- Inibizione muscoli masticatori
- Fisioterapia muscoli masticatori
- Mesoterapia
- Elettromiografia di superficie EMG
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